Гормонотерапия при раке простаты (РПЖ): препараты и типы лечения, длительность, эффекты, сопроводительная терапия и выздоровление

Гормонотерапия при раке предстательной железы (РПЖ) — это один из видов противоопухолевого лечения, который блокирует или уменьшает уровень гормонов (тестостерон) в организме с целью остановки или прекращения роста опухоли. При низком уровне андрогенных гормонов, 80—95% клеток рака простаты перестают размножаться и почти полностью уничтожаются организмом. В России доступны современные препараты и стратегии снижения побочек, позволяющие вести полноценную жизнь годами. Разбираем причины разных схем лечения курсами по несколько месяцев или пожизненно. Рассказываем, как разобраться в достоверности и актуальности исследований, а также как подобрать разумные меры поддержки, которые снижают побочные эффекты гормонотерапии.

Почему гормонотерапия помогает остановить рак простаты

Рак простаты — заболевание, с которым работают по стандартам, разработанным на основе данных доказательной медицины. Каждые два-три года проводится систематический анализ новых данных. Исследования в области диагностики, стадирования и лечения РПЖ ежегодно уточняются и перепроверяются.

Обобщённо стандартная схема лечения на 2025 год такая: диагностика — активное наблюдение — диагноз — своевременная терапия — возвращение к нормальной жизни. Эффективность лечения основана на гормональной терапии — медикаментозном и хирургическом (кастрация) методе управления активностью мужских половых гормонов.

В профессиональных публикациях о РПЖ используют термины «андрогенная депривация», «андроген—депривационная терапия», «АДТ». Слово «депривация» здесь значит ограничение — терапия ограничивает выработку мужских половых гормонов. Рак простаты не может развиваться без андрогенных гормонов: тестостерон, дигидротестостерон, андростендион, дегидроэпиандростерон — ресурсы для роста и деления раковых клеток предстательной железы.

Когда количество андрогенов падает до 50 нанограмм на децилитр, клетки рака простаты лишаются большей части ресурса для роста и деления. Тогда тело запускает апоптоз опухоли — механизм гибели и удаления раковых клеток. Опухоль уменьшается в размерах, метастазы засыпают, уровень ПСА снижается.

Варианты гормонотерапии при раке предстательной железы

Из всех гормонов, которые есть в теле мужчины, клеткам рака простаты нужны только андрогены. Андрогены синтезируются из холестерина в клетках Лейдига в яичках и в клетках сетчатой зоны надпочечников. При дефиците андрогенов в яичках и надпочечниках, клетки РПЖ могут перестроиться на захват холестерина из плазмы крови и переработку холестерина андрогены с помощью собственных систем.

Преимущество андроген—депривационной терапии в том, что можно одновременно выполнить две задачи: остановить производство андрогенов, стимулирующих рост опухоли, и заблокировать доступ андрогенов к рецепторам на поверхности раковых клеток, чтобы клетки начали уничтожаться. Разные варианты АДТ позволяют подобрать лечение максимально разрушительное для опухоли и минимально вредное для здоровья мужчины в каждом конкретном случае.

Агонисты и антагонисты гонадолиберина

Гонадолиберин (ГнРГ) — это гормон, который побуждает клетки Лейдига синтезировать тестостерон. Гонадолиберин вырабатывается у мужчин с интервалами 90 минут и стимулирует активность семенников.

Агонисты ГнРГ связываются с рецепторами ГнРГ и в течение одной-двух недель вызывают выброс фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Это приводит к десенсибилизацииклеток, то есть к снижению чувствительности к гормонам и падению уровня андрогенов.

Антагонисты ГнРГ, как и агонисты ГнРГ, связываются с рецепторами ГнРГ и подавляют выработку фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов за один-три дня без выброса фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Этот вариант терапии позволяет добиться блокады андрогенов.

Антиандрогены

В отличие от агонистов и антагонистов ГнРГ не связываются с рецепторами ГнРГ в здоровых клетках, а работают в месте контакта андрогенов с опухолью. Антиандрогены перекрывают рецепторы андрогенов на поверхности раковых клеток, из-за чего раковые клетки не получают сигнал к делению.

Ингибиторы синтеза андрогенов

Блокируют ферменты, которые участвуют в производстве андрогенов. Без этих ферментов синтез андрогенов останавливается во всём организме: в яичках, надпочечниках, в опухоли.

Эстрогены

Сигнализируют остановить выработку андрогенов, а также частично деактивируют андрогены. Эстрогены дают сигнал гипоталамусу и гипофизу, что половых гормонов в организме достаточно и синтез андрогенов прекращается. Деактивация андрогенов происходит из-за связывания половых гормонов с глобулином.

Билатеральная орхиэктомия

Операция по удалению двух яичек. Это решение для снижения уровня андрогенов за сутки до минимума. Не является сложной операцией и позволяет контролировать РПЖ без постоянного использования медикаментозной депривации.

Максимальная андрогенная блокада

Сочетание нескольких вариантов, описанных выше: снижение выработки тестостерона в яичках (хирургическим или медикаментозным методом) и применение антиандрогенов (блокада андрогенов, которые вырабатываются в надпочечниках). Дополнительно к этим мерам, могут быть добавлены ингибиторы синтеза андрогенов.

Ответы на вопросы о гормонотерапии РПЖ

Как проходит гормонотерапия РПЖ

Гормонотерапию проводят на приёме в больнице (амбулаторно) с помощью инъекций в живот, в плечо, в ягодицу. Частота уколов зависит от выбранного варианта лечения РПЖ. Гормонотерапия не привязывает пациентов к больнице на целый день: нужно вписать расписание введения препаратов в привычный порядок жизни, бросать работу и отменять поездки не придётся. На инъекцию препаратов нужно несколько минут, после можно сразу заниматься любой деятельностью, не связанной с тяжелым физическим трудом. В некоторых случаях пациент может пройти обучение и самостоятельно делать уколы гормональных препаратов.

Ощущения в процессе гормонотерапии РПЖ

Действие АДТ проявляется постепенно и не меняет тело кардинально. Многие люди вообще не замечают, что их знакомые проходят гормонотерапию. Изменение гормонального фона даёт ощущения простуженности и жара, становится больше негативных эмоций, неизбежны физическая и умственная утомляемость. Побочные эффекты терапии — преодолимые проблемы, и по сравнению с бездействием, — это умеренная плата за возможность контролировать своё здоровье долгие годы. Для работы с побочными эффектами есть проверенные решения и в России они доступны. При внимательном отношении к процессу, у мужчины есть все ресурсы, чтобы принять меры и справиться с неприятными эффектами гормонотерапии.

Сколько длится лечение гормонами при раке предстательной железы

Длительность АДТ при раке предстательной железы зависит от индивидуальной выносливости, появления побочных эффектов, комбинации с другими методами, количества баллов по шкале Глисона и ISUP Grade Groups. По последним рекомендациям EAU тактика и длительность лечения зависит от риска неблагоприятного исхода:

• Низкий риск — лечение от 4 до 6 месяцев.
• Промежуточный — от 6 до 18 месяцев.
• Высокий — от 18 до 36 месяцев.
• Очень высокий риск — лечение от 24 до 36 месяцев
• При 4 стадии — АДТ применяется пожизненно

Что будет после гормонотерапии РПЖ

После отмены гормональных препаратов уровень андрогенов восстанавливается до нормы в 70—90% случаев, сексуальная функция восстанавливается у 30—50% мужчин. Попадание в список восстановившихся, зависит от действий пациента. Главные факторы здесь — образ жизни до терапии и рациональный подход к здоровому образу жизни после лечения. Активное восстановление можно пройти в России по ОМС/ЖНВЛП:

• Получить фармакологическую поддержку при остеопорозе, сердечно-сосудистых заболеваниях, диабете, гинекомастии, приливах, эректильной дисфункции.
• Провести физическую и психологическую реабилитацию.

Как оценить необходимость гормонотерапии РПЖ

Какие вопросы задавать доктору

Список вопросов о РПЖ, который можно сохранить в смартфон или распечатать:

• Какова моя группа риска по шкале Глисона?
• Каков мой уровень ПСА?
• Какая стадия рака у меня по классификации TNM?
• Какие дополнительные обследования можно провести?
• Можно ли рассматривать вариант активного наблюдения, а не лечения?
• Какие варианты лечения возможны при моей стадии и форме заболевания?
• Почему вы рекомендуете именно этот вариант лечения?
• Какие побочные эффекты наиболее вероятны для меня, учитывая другие мои заболевания?
• Что я могу сделать, чтобы уменьшить побочные эффекты?
• Что считается успехом лечения в моём случае?
• Что можно сделать, если этот вариант лечения не даст ожидаемого эффекта?
• Когда нужно начинать лечение?
• К какому доктору можно обратиться, чтобы получить второе мнение?
• Сколько у меня времени на принятие решения?

Чтобы было проще задавать вопросы, запишите их в блокнот и не стесняйтесь делать конспект ответов. Если есть возможность, приходите на приём с близкими, которые могут слушать ответы вместе с вами. Помните, что вы имеете право сменить лечащего врача, в том числе по причине, не связанной с профессионализмом.

Где искать достоверную информацию о гормонотерапии РПЖ

Ищите материалы, в которых подробно указаны источники информации, такие как клинические исследования, спонсоры исследований, компетентность авторов, даты исследований, количество участников (пациентов), методы исследований. Надёжные источники информации о раке обычно ссылаются на исследования под названием STAMPEDE, CHAARTED, LATITUDE, PEACE-1, ENZAMET, TITAN, SWOG, ARCHES, PROSPER, SPARTAN, ARASENS, MAGNITUDE, VISION, PSMA, TALAPRO. Надежные информационные источники: Medline, PubMed, Europe PMC, EMBASE и Cochrane Libraries (включая CDSR и CENTRAL), EAU, ASCO, APCCC, NCCN, ЦНМБ им. Сеченова.

Полезные интернет-ресурсы:

Стандарты лечения РПЖ в России
Сайт Российского общества клинической онкологии

Журнал «Национальная онкологическая программа 2030»

Клинические рекомендации РПЖ

Список информационных ресурсов ЦНМБ им. Сеченова

Противораковое общество России

Российское общество онкоурологов

Официальный Портал Минздрава России об онкологических заболеваниях

Всероссийская ассоциация онкологических пациентов

Всероссийская горячая линия для онкологических пациентов, их родных и близких

Портал о диагностике и лечении урологических заболеваний

Лига защитников пациентов

Служба помощи онкобольным «Ясное утро»

Автономная некоммерческая организация «Ореол Жизни»

Альтернативы гормонотерапии

Здесь важно помнить: есть стратегии лечения, построенные на основе доказательной медицины, а есть лженаучные методы, которые опасны в любом случае РПЖ. Активное наблюдение — альтернатива только при неагрессивном раке простаты. Подходит пациентам с низким риском: 6 баллов Глисона, низкий ПСА, опухоль не выходит за пределы простаты. Метод приносит пользу, когда пациент точно соблюдает медицинский протокол: регулярно проверяет ПСА и free/total PSA ratio, делает МРТ и, при необходимости, биопсию.

Как принять решение о начале АДТ

В трудной ситуации мы прислушиваемся к людям с похожим опытом, но в случае с РПЖ, нужно прислушиваться к мнению нескольких врачей и междисциплинарного консилиума. Имеет смысл обратиться за помощью как минимум к четырём специалистам: онкологу, урологу, химиотерапевту и радиотерапевту. Не подпитывайте свои страхи, изучая негативные истории других людей — каждый случай РПЖ зависит от многих индивидуальных факторов, поэтому нужно опираться на результаты обследования и мнение нескольких экспертов.

Что помогает уменьшить побочные эффекты от гормонотерапии РПЖ

Современная медицина использует подход междисциплинарного консилиума — когда максимальное количество специалистов работают вместе, чтобы выбрать оптимальный план лечения и сократить побочные эффекты. В процессе должны участвовать онколог, уролог, диагносты и специалисты по борьбе с побочными эффектами: андролог, сексолог, кардиолог, эндокринолог, физиотерапевт, реабилитолог, диетолог, психолог, онкологический медперсонал. Тогда лечение рака работает как продуманное управление состоянием здоровья, где для врачей важнее всего человек и качество его жизни.

Медицинская поддержка

Советы вида «откажитесь от вредных привычек и мыслите позитивно» не работают, когда тело сталкивается со значительными гормональными изменениями. Для предупреждения и сокращения типичных побочных эффектов АДТ нужны препараты с клинически доказанной эффективностью. Остеопороз не допускают с помощью бисфосфонатов, эрекцию восстанавливают ингибиторами ФДЭ-5, гинекомастию подавляют тамоксифеном, статинами уменьшают риски сердечно-сосудистых заболеваний, метформином останавливают метаболический синдром.

Новый образ жизни

Для нормального самочувствия будет недостаточно отказаться от вредных привычек. Нужно использовать поддерживающую диету, работать над физической формой и выстроить систему психологической устойчивости. Базовая схема физкультуры такая: 150 минут аэробных упражнений в неделю и две-три силовых тренировки в неделю. Над эмоциональным состоянием можно работать так же как и с телом: подберите подходящие для вас техники разрядки и успокоения, научитесь осознавать свои эмоции. Тренера можно найти в общественных спортивных комплексах. Для работы с эмоциями доступна психологическая поддержка (ссылки на проекты бесплатной психологической поддержки есть в разделе выше). О питании и мерах нутритивной поддержки мы писали здесь.

Контроль здоровья

Регулярные анализы и обследования — единственный объективный способ управлять ситуацией. Вы переключаетесь с мыслей «Вдруг что-то ещё найдут» на подход «Я знаю, что происходит». Какая диагностика нужна для понимания состояния здоровья и эффективности терапии:

• Уровень ПСА — основной маркер активности рака простаты.
• Гормональный профиль — соблюдение целевого уровня андрогенов.
• УЗИ и биохимический анализ крови — оценка функциональности органов.
• Денситометрия — измерение плотности костей.
• Биоимпедансный анализ — определение соотношения жировой и мышечной массы.
• ЭКГ и артериальное давление — контроль сердечно-сосудистой системы.
• Дневник ощущений и психологическая самооценка — умение отличать эмоциональные реакции от физиологической нестабильности.

План действий при гормонотерапии РПЖ (по стандартам EAU)

Этап 1: Нулевая точка — до первого укола

• Прежде чем блокировать тестостерон, необходимо зафиксировать базовое состояние организма,
• критично для оценки будущих побочных эффектов.
• Проверка костей (Денситометрия/DEXA): нужно знать плотность костей до начала, чтобы вовремя назначить защиту от остеопороза.
• Кардиоскрининг: оцените риски сердечно-сосудистых заболеваний, как минимум — ЭКГ, липидный профиль.
• Метаболический паспорт: сдайте кровь на глюкозу и гликированный гемоглобин, чтобы застраховаться от диабета при низком тестостероне.
• Второе мнение: обязательно подтвердите тактику лечения у нескольких экспертов, чтобы убедиться, что АДТ нельзя заменить на активное наблюдение.

Этап 2: Контроль эффективности — первые 3—6 месяцев

• Ваша задача и задача специалистов: убедиться, что терапия не просто проводится, а реально работает.
• Цель АДТ: достижение кастрационного уровня тестостерона ниже 20 нг/дл (или < 0,7 нмоль/л).
• Мониторинг ПСА: обычно проверяется каждые 3 месяца. Важна динамика падения — ждем достижения «надира» (минимального значения).
• Оценка физических ощущений и настроения: не молчите о симптомах и не терпите побочные эффекты без терапевтической поддержки. Если побочные эффекты мешают жить, врач должен подумать над сменой препарата, коррекцией терапии и медикаментозной поддержкой.

Этап 3: Активное противодействие побочным эффектам — постоянно

• Качество жизни: основная часть задач находится в зоне вашей личной ответственности. Специалисты отвечают за эффективность терапии, а вы управляете своим питанием, качеством сна, физической активностью и психологическим состоянием.
• Физические нагрузки: обязательны комбинации силовых и аэробных упражнений. Это единственный доказанный способ борьбы с усталостью (cancer-related fatigue) и потерей мышечной массы.
• Питание: специализированное питание (нутритивная поддержка) и контроль веса (риск абдоминального ожирения). Правильного питания недостаточно, для восполнения дефицита белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов (макро- и микронутриентов). Добавьте поддерживающие капельницы и питательные смеси.
• Приём БАДов только по согласованию с врачом: все биологически активные добавки, в том числе фиточаи и настои, взаимодействуя с препаратами, могут снижать эффективность лечения (стимулировать выработку андрогенов, изменять гормональный баланс, усиливать побочные эффекты).
• Сексуальное здоровье: обсудите с врачом тактику пенильной реабилитации, чтобы сохранить ткани губчатого тела в жизнеспособном состоянии.
• Ментальное здоровье: низкий гормональный фон создаёт физиологический риск депрессии. Используйте поддержку профильных сервисов для работы с негативным восприятием, деструктивной тревогой и деморализующими мыслями.

Что ещё можно сделать

• Не будьте пассивным получателем лечения. Гормонотерапия рака простаты — это «командная игра». Если ваш врач не спрашивает вас о состоянии костей или уровне сахара, вы должны сами инициировать этот разговор, опираясь на международные протоколы.
• Попросите поддержки у близких — как это сделать, какими словами.
• Если можете, расскажите близким о своей проблеме — что это простыми словами.
• Сохраните брошюру о раке предстательной железы и нашем сообществе, чтобы главная информация была у вас под рукой.
• Получите поддержку и важную информацию в чате PROSTATE CANCER SURVIVORS для мужчин с раком предстательной железы и их близких — это бесплатный ресурс, который ведут специалисты.
• Больше информации для пациентов и врачей можно найти в руководстве по лечению рака простаты от Европейской Ассоциации по урологии. Группа экспертов подготовила этот документ, чтобы помочь медицинским работникам в лечении РПЖ на основе доказательной медицины. Пациентам это руководство поможет найти понятные схемы лечения, изучить варианты терапии, узнать о рисках и ожидаемых исходах, найти советы по образу жизни, рекомендации по поддержанию качества жизни, мониторингу побочных эффектов, упражнениям, диете, а также поможет задавать информированные вопросы врачу, понимать роль мультидисциплинарных консилиумов и критерии выбора терапии.