Онколог, химиотерапевт, врач персонализированной онкологии, эксперт Онкоцентра СМ-Клиника Магомед Асламбекович Сулиманов
Тестостерон подавлен, но ПСА снова растёт. Это уже кастрационно-резистентный рак?
Разберёмся без упрощений
Что такое кастрационно-чувствительный рак (CSPC)?
Это опухоль, которая по-прежнему зависит от андрогенной стимуляции и отвечает на андрогенную депривацию (АДТ). Мы подавляем выработку тестостерона — медикаментозно или хирургически — и опухоль обычно отвечает снижением ПСА, уменьшением опухолевой массы или стабилизацией заболевания. Но сам факт назначения гормонотерапии ещё не делает рак кастрационно-чувствительным навсегда.
Со временем опухоль может адаптироваться — тогда мы говорим о кастрационно-резистентном раке (CRPC). Но это не просто рост ПСА, а прогрессирование опухоли при сохраняющемся кастрационном уровне тестостерона. То есть нужны две составляющие:
Тестостерон действительно подавлен
Классическое пороговое значение <50 нг/дл (1,7 нмоль/л). Современные рекомендации EAU считают более предпочтительным уровнем даже <20 нг/дл (0,7 нмоль/л).
Несмотря на это, болезнь прогрессирует
Необходимы:
- подтверждённое повышение ПСА
- новые очаги на КТ, МРТ, ПЭТ-КТ или сцинтиграфии
- увеличение существующих метастазов
- клиническое прогрессирование
Если ПСА растёт, первое, что я проверю, — тестостерон. Потому что, если тестостерон не достиг кастрационного уровня, это ещё не CRPC. Это может быть недостаточная супрессия тестостерона, проблема с введением препарата, индивидуальная фармакокинетика или восстановление уровня гормона. Поэтому при подозрении на кастрационную резистентность тестостерон необходимо измерять вместе с ПСА.
Тестостерон <20, а ПСА растёт?
Вот тогда мы уже гораздо серьёзнее думаем о CRPC. Если метастазов на стандартной визуализации ещё нет, это может быть неметастатический кастрационно-резистентный рак (nmCRPC).
Если появились метастазы, это уже совершенно другая терапевтическая ситуация.
Почему же опухоль становится резистентной?
Потому что «кастрация» не означает, что в организме исчезли все андрогены. Опухоль умеет становиться хитрее:
- она усиливает экспрессию андрогенного рецептора
- меняет чувствительность рецептора
- начинает синтезировать андрогены самостоятельно
- использует альтернативные сигнальные пути
- формирует клоны клеток, которые способны расти при очень низком уровне тестостерона
Поэтому андрогенный рецептор остаётся одним из центральных механизмов заболевания, и современные препараты могут воздействовать на него даже при уже сформировавшейся кастрационной резистентности.
Если ПСА вырос после одной инъекции гормонального препарата — значит, лечение не работает?
Ответ нет. Один показатель ПСА не должен автоматически менять диагноз или терапию. Нужно смотреть динамику ПСА, тестостерона, учитывать сроки лечения, результаты визуализации и клиническую картину.
У некоторых пациентов ПСА становится менее надёжным маркером, особенно при изменении биологии опухоли. Поэтому при прогрессировании важна не только цифра ПСА, но и визуализация, а в отдельных ситуациях — повторная биопсия метастаза и молекулярное профилирование.
Так что если ПСА растет, автоматически ставить CRPC нельзя. Перед этим нужно проанализировать ПСА, тестостерон, подтвердить прогрессирование на КТ / МРТ / ПЭТ (по показаниям), оценить распространённость и молекулярный профиль опухоли. И уже потом назначить пациенту следующую линию терапии.
Так что вопрос о раке простаты должен заключаться не в том, чувствителен ли он к гормонам, а как именно опухоль приобрела устойчивость и какую биологическую уязвимость мы можем использовать против нее. Именно здесь начинается персонализированная онкология, которая является областью моих профессиональных интересов.